胰腺癌的治疗选择：手术还是重（碳）离子？面面观！

胰腺癌的治疗选择：手术还是重（碳）离子？面面观！

作者 张雁山

自2018年武威重离子中心开展首例重（碳）离子治疗以来，已走过八年多的历程。这八年中，肺癌是我们中心的第一大病种，胰腺癌是我们中心的第二大病种，积累了丰富的治疗经验，因为胰腺癌的有效治疗手段比较少，各类晚期及合并复杂情况的病例我们都积累了丰富的经验，为了更好的让大家了解重离子的优势和局限性，特撰写本文，以帮助公众更好地理解重（碳）离子治疗的优势与局限性。

胰腺癌是第五大癌症死亡原因，也是最致命的恶性肿瘤之一。以往，手术切除是唯一有效的治疗方法。然而，只有一小部分患者(10%-20%)在诊断时因没有局部进展或转移性扩散而适合手术切除。然而即使行根治性切除术，该病仍常复发，5年生存率低于20%。对于无法切除的病例，化疗和放化疗是标准治疗方案。然而，由于胰腺癌对这两种治疗方式普遍具有耐药性，因此局部控制率非常低。近年来，随着新型抗癌药物的开发，更先进的放疗技术也被引入。然而，这些治疗仍然不能提供令人满意的结果，在大多数情况下，中位生存期仍然只有大约10个月。

1、胰腺癌的特点

解剖复杂，被十二指肠、胃、结肠包裹，部位深，早期多没有症状，常规的影像学检查容易漏诊，胰腺癌组织致密、血供差、乏氧明显。同时，胰腺癌具有嗜神经性，易侵犯周围神经。同时因为肿瘤质密导致肿瘤组织缺血缺氧，化疗药物不容易进入肿瘤。胰腺肿瘤中的氧浓度与邻近正常胰腺氧浓度相比，所有肿瘤都显示出明显的缺氧，低氧环境下的癌细胞对化疗和放疗的抵抗能力是常氧状态下的2–3倍。

2、胰腺癌外科的优势与劣势

手术的优势是可以将原发灶及周围关系密切的十二指肠和周围的淋巴结一起切除，这是胰腺癌外科治疗的优势所在，尤其是胰头癌，若能完整切除，应优先考虑外科手术。对于早期且没有发生远处转移的患者，手术切除有可能实现长期生存甚至根治。术后获取的标本可明确TNM分期、分化程度、淋巴结转移情况。这种病理分期比影像学分期更准确，能为后续是否需要辅助化疗、放疗提供最可靠的依据。

手术的劣势在于创伤大、风险高，风险也很高，因为解剖复杂，胰腺周围血管（如肠系膜上动脉、门静脉）密布，手术剥离难。术中出血风险高，且存在损伤重要血管的风险，同时手术容易引起肿瘤播散和转移。同时，易发生吻合口漏，肠瘘、胰瘘等，这是胰腺外科最棘手的问题。由于胰腺质地软、胰液具有腐蚀性，胰肠吻合口愈合困难。一旦发生胰瘘，可能导致腹腔感染、出血，是术后死亡的主要原因之一。同时外科干净切除率受限，因为肿瘤经常包裹了肠系膜上动脉或门静脉，即使进行血管置换，也很难保证切缘没有癌细胞残留; 许多患者在确诊时虽影像学显示病灶局限，但血液中已存在微小转移灶：很多胰腺癌患者在确诊时，即使影像学显示局限在胰腺，血液中可能已经存在微小转移灶。手术切除原发灶后，这些微小病灶可能很快发展为远处转移（如肝转移）和腹腔播散；术后复发率高，由于胰腺癌的高度恶性生物学行为，即使进行了根治性切除，仍有相当一部分患者会在术后几个月到1-2年内出现局部复发，腹腔播散或肝转移。因此，手术通常需要配合术后辅助化疗来延长生存期。

手术仅适用于少数早期、身体状况良好的患者。胰十二指肠切除术对患者心肺功能、营养状况要求较高，高龄或伴有严重内科疾病的患者可能无法耐受手术。局部进展期或晚期患者强行手术不仅无益，反而可能因手术创伤降低生活质量。

简言之，手术的优势在于提供根治希望，劣势在于高风险和易复发。手术成功的关键不仅在于切除肿瘤，还在于术前精准评估（哪些人该切）、术中精细操作（降低胰瘘）以及术后综合治疗（化疗/靶向/免疫）。

3、重离子放射治疗的优势

重离子放射治疗时，重（碳）离子治疗对乏氧癌细胞和常氧癌细胞的杀伤效应几乎相同。重离子在杀死缺氧细胞方面更有效。此外，尽管胰腺癌干细胞已被证明对常规化疗和放疗具有耐药性，但重离子束对这种细胞的杀伤效果更强。这可能是由于重离子放疗比x射线更能破坏DNA双链。重离子束也比传统的放射方法更安全有效。在胰腺的主要动脉周围有复杂的神经丛结构，这是大部分胰腺癌治疗后局部复发的部位。重离子束具有独特的深度-剂量曲线，这为安全地向肿瘤输送生物有效剂量提供了潜在的优势，同时保留了这些器官功能，比如胰头癌靠近对辐射敏感的器官，如胃、十二指肠，从而保护这些关键器官。

4、重（碳）离子治疗胰腺癌的照射范围

离子治疗的优势还体现在其照射范围较大，可覆盖肿瘤本身、神经丛及区域淋巴结。局部淋巴结包括腹腔干淋巴结、肠系膜上淋巴结、肝十二指肠淋巴结、脾动脉淋巴结和胰周淋巴结等。

5、局部晚期胰腺癌的重（碳）离子治疗

局部进展期不可切除的胰腺癌，判断肿瘤不能切除的依据是CT和核磁发现肿瘤包绕腹腔干或肠系膜上动脉(根据TNM分类对应III期)。重（碳）离子治疗每日一次，在3周内给予12次。毒性反应总体上比较轻，急性毒性反应中，主要为厌食症、胆管炎。为了更好地提高疗效，重离子同步化疗是比较好的方法，副作用较轻。2年局部控制率为58%，2年总生存率为54%。显著优于其他治疗方法的10%-25%，文献报道局部晚期胰腺癌采用其它各类方法治疗的2年生存率为10-25%。因此重离子同步化疗目前成为局部晚期胰腺癌的最佳的治疗策略。

典型病例：胰头患者，胡某某，男，61岁，诊断：胰腺恶性肿瘤 腺癌 cT4N2M1 IV期 。患者自诉当时在某大的中心住院时加入了胰腺癌外科治疗群，群中的病人大都是经历化疗、手术、再化疗、加免疫、靶向治疗的，几乎没有比他活的长、活的好的，重（碳）离子治疗后的四年里，他都是踢足球，经常剧烈运动的，没人相信他是个胰腺癌患者，复发后体力状况下降，不能踢足球了。2021-11接受第一次重（碳）离子治疗，重（碳）离子治疗总剂量为：55.2Gy（RBE）/12fx，肝脏S5段转移病灶重（碳）离子治疗总剂量为60Gy（RBE）/10fx。2025-02接受第二次重（碳）离子治疗，重（碳）离子剂量60Gy(RBE)/15fx。2025-10接受第三次碳离子治疗剂量为60Gy（RBE）/15fx，同时接受化疗，截止2026年3月17日，体力状况较差。胰腺癌前后三次重（碳）离子治疗。

【病例提供医生:张一贺主任 科室：放疗中心一科（国际一部）】

6、重离子与质子、光子治疗（包括射波刀、TOMO等）的比较

重离子对胰腺癌细胞的杀伤作用是质子或光子治疗的3–5倍。质子治疗和光子治疗治疗范围一般只针对肿瘤本身，我们知道胰腺癌容易侵犯神经和淋巴结转移，重（碳）离子治疗的范围包括肿瘤、大部分甚至胰腺全部，包括了胰腺癌容易侵犯神经和引流区淋巴结；另外一点是胰腺癌本身存在质子治疗和光子治疗治，对质子治疗和光子治疗治疗本身效果不好。

7、选手术还是重离子？

在重离子问世之前，外科是唯一有希望长期存活的方法，但只有一小部分早期患者(10%-20%)在诊断时由于没有局部进展或转移性扩散而适合手术切除，而且即使行根治性切除术，该病仍常复发，5年生存率低于20%。大部分胰腺癌患者发现时已无法手术治疗，由于胰腺癌对化疗的有效率也不高，由于胰腺癌对化疗敏感性差，所谓的“转化治疗”（先化疗再手术）往往延误病情。因此，及时选择重离子联合化疗是一种有效的策略。然而，胰头癌由于大部分都被十二指肠包绕，重离子虽然对胰腺癌细胞非常敏感，但因为担心肠道受损，靠近肠管的部分会存在重离子的剂量提不上去的问题，这是部分胰腺癌重（碳）离子治疗效果不好的主要原因，大家经常看到重（碳）离子治疗胰腺癌后效果很好的病例，但这部分病人肿瘤的生长位置多是与肠管有一定的距离，这时候，医生可以给予更高的重离子剂量，疗效就会很好。而胰头癌则多半重离子剂量给不上去，所以重（碳）离子治疗胰头癌，根治性会差一些，这时候要解决这个问题，就要最好引入武威重离子中心常用的SPACER技术以及HFOV技术，要不然这个胰头癌就尽量手术，对于此类患者，若无法手术，可考虑结合上述技术；若条件允许，手术仍是优先选择。如果实在不能手术，重离子就是最好的选择，再加上同步化疗，就成了现在最佳的治疗方案。对于胰体部和胰尾部的肿瘤，首先外科手术的难度和风险明显下降，重离子的剂量有可能提得比较高，这部分患者的重离子疗效还是非常好的。

8、术后重（碳）离子治疗的必要性

重离子的好处是毒副反应轻，副作用小，对淋巴转移比较敏感，所以胰腺术后发现清扫的淋巴结有转移者，及时加术后胰腺瘤床及腹膜后淋巴引流区的重离子放疗，能明显预防和延缓转移和复发，而且一般不影响生活质量。

9、碘粒子置入治疗

在我从医生三十多年里，亲身经历过和从事了放置碘离子治疗各类实体肿瘤，我在上研究生的时候，也按导师的指导意见，给各类肿瘤病人碘离子置入治疗，对碘离子的体会非常深，应该说，碘125离子置入的这种方法能在一定形式上反映国内肿瘤治疗的个性化和不规范。碘125粒子植入属于近距离内放射治疗的一种。该方法经微创（经皮穿刺）方式或手术将放射性125碘粒子植入肿瘤。125碘粒子衰变过程中发射出低剂量的伽玛射线，对肿瘤组织进行不间断的持续照射，能够杀死不同时期裂变的肿瘤细胞和肿瘤周围乏氧细胞。碘粒子发出的伽玛射线就是光子的一种。主要是该置入需要穿刺好多粗针，容易针导转移，治疗范围很有限。在常见实体瘤的治疗的NCCN最新国际指南中，只有前列腺癌等很少几个病种适合125碘粒子置入治疗。临床上许多患者担心针道播散，连诊断性的穿刺都很担心，接受胰腺癌碘离子置入实在是效果不好，很快腹腔播散，需要医生和患者充分考虑这个问题，必须非常知情，如果医生想要在穿刺置碘离子的部位需要一个放疗剂量，我们的普通放疗都能安全的给予这个剂量的。

10、化疗的必要性和重要性

胰腺癌容易肝脏转移和腹腔播散，为了预防转移和提高局部疗效，胰腺癌的化疗还是必要的，也是重要的。

11、活检的必要性和重要性

在临床上，胰腺癌的诊断如果没有病理诊断，影像学诊断结合血清检测项目是可能确立临床诊断的，是可以及时进行化疗和重（碳）离子治疗的。但是应该强调，对于肿瘤来说，还是要尽量获取病理诊断的，这个对疾病的整体评估和预后指导是有意义的。再加上像我们中心这样的成熟机构，无痛消化镜下胰腺穿刺活检可以随时完成，简易高效，推荐接受内镜下穿刺活检。

12、基因检测和免疫检测

总体上来说，胰腺癌出现有指导意义的突变基因和发现PD-L1高表达及MSI-H的几率是比较低的，但总是有约3%-5%的患者会有获益，对于胰腺癌来说，还是比较珍贵的，因为我们都知道，相比较而言，胰腺癌的各类化疗的有效率也就是20%-30%，虽然有那么多化疗的毒副反应，但却是每个患者都在接受的方案。

13、有肝转移的胰腺癌可以重（碳）离子治疗吗？

胰腺癌出现单个和肝脏的寡转移，重（碳）离子治疗胰腺癌和肝脏转移灶，同时合并化疗，患者是可以获益的，我本人的好几个病人，胰腺癌合并肝转移后经重离子同步化疗，取得了肿瘤完全消失和长期生存的疗效。但如果肝脏弥漫性转移，获益就有限了。

14、有腹膜转移的胰腺癌可以重（碳）离子治疗吗？

腹膜转移的患者表明癌细胞已经播散到腹膜腔了，这种情况，重离子无法获益，不宜选择重离子，比较有效的治疗方法是TIL细胞免疫疗法加化疗加腹腔灌注，总体上疗效不佳，生存期不好。我们中心的TIL免疫疗法是腹水里采集单核细胞，在这些细胞里面分离能够识别肿瘤的免疫T细胞，体外扩增之后再次回输到患者。

15、胰腺癌合并大量腹膜后淋巴结转移和疼痛的病人重离子疗效显著

胰腺癌引起明显后背痛的原因是后腹膜转移性淋巴结压迫腰交感干神经，再加上胰腺癌细胞本身嗜神经，容易沿神经浸袭性生长，这个重离子非常有效，可以很快缓解疼痛，明显提高生活质量，发挥重离子的优势。

16、重（碳）离子治疗胰腺癌的主要毒副反应

重（碳）离子治疗胰腺癌总体毒副反应很轻，一般患者感受不到副反应，但要是和化疗在一起，化疗的副反应还是很明显的。具体来说，重（碳）离子治疗胰体癌或胰尾癌基本上感受不到副反应。但是胰头癌往往肿瘤压迫胰管和胆管，治疗中水肿易引起胰管和胆管受阻，胆汁和胰液排出不畅，会导致患者厌食症、胆管炎甚至胰腺炎的。

总结

总之，重离子是一种高效低毒的局部治疗，其疗效相当于质子和射波刀及TOMO的2-5倍,和质子完全是两回事，治疗中大部分患者没有副反应，可视为一种无创、高效的外科替代方式，对各类胰腺肿瘤非常敏感，但也要正确认识到重离子只是个局疗治疗，切忌盲目夸大疗效，科学选择、合理应用，才能使患者获得最大获益。

审核：张雁山（甘肃省武威肿瘤医院副院长）

数据提供者：李鹏庆 陈雪莲（肿瘤登记随访办）

时间：2026年3月18日